腰椎间盘突出症诊断要点及治疗策略

　　腰椎间盘突出症是腰椎退行性疾病中常见的疾病之一，主要病变是椎间盘髓核脱水、纤维环薄弱区破裂、髓核移位到椎管内压迫或刺激神经根马尾，从而引起一系列动力异常、神经功能障碍的综合症。

　　正常椎间盘由中央的髓核组织、周围的纤维环、上下面的软骨终板组成。髓核组织是胚胎时期脊索遗留组织，具有抗原性，被纤维环和软骨终板与周围组织隔离，富含水分，具有粘弹性，在运动中具有缓冲震荡、维持高度、维持脊柱稳定性的功能。纤维环包绕髓核周围，和前纵韧带、后纵韧带紧密结合，是椎体间运动单位的重要结构。软骨终板将髓核和椎体隔离，通过微孔结构传输髓核所需营养成份和代谢废料。

　　随着年龄增长，人到中年以后，髓核营养环境改变，含水量减少，弹性减低，脆性增加。纤维环受到反复张应力，于薄弱区出现部分纤维撕裂，髓核组织疝入裂口内，于椎管内出现隆起，形成初期的椎间盘突出。此刻由于椎间盘纤维环未完全断裂，髓核组织未泄漏到椎管，神经根未受道累计，不会出现坐骨神经刺激症状即放散式下肢痛，只是椎间盘纤维环张力增加，窦椎神经受刺激引起不同程度的腰痛。病情逐渐发展，突出部分逐渐增大，椎管内占位增加，纤维环只有极少部分相连，髓核漏出，刺激坐骨神经，如果突出髓核在神经根管部位可以压迫神经根，产生严重腰腿痛，病情继续发展，纤维环完全破裂，压力较高的髓核组织可以离开椎间隙，脱落入椎管，压迫马尾或神经根，引起大小便障碍或下肢固定性疼痛、无力、麻木甚至不全瘫痪。此阶段，由于纤维环破裂，张力减低，窦椎神经刺激减轻，腰痛可能消失或减轻。

　　腰椎间盘突出症是指有影像学可见的椎间盘突出，并出现与之一致的腰痛、坐骨神经痛、马尾神经功能异常、下肢感觉异常。只有影像学间盘突出，不能称作椎间盘突出症。

　　腰椎间盘突出诊断要点：

　　1.腰痛伴有或不伴有坐骨神经痛。

　　2.查体：腰背部僵硬、压痛或压痛伴下肢放散痛可致膝关节以下，腰背部扣痛或伴有放散痛可致膝关节以下。部分患者出现腰背部肌肉痉挛，腰椎侧弯，伸曲或侧方活动受限。患侧下肢出现麻木、痛觉减退或过敏、力量减弱，部分患者出现会阴区痛觉减退，大小便异常。如为高位椎间盘突出，可出现股神经受压症状，疼痛局限在大腿，无小腿疼痛。

　　4.神经牵张试验：坐骨神经牵拉试验阳性包括直腿抬高试验、直腿抬高加强实验。如为高位椎间盘突出可以出现股神经牵拉试验阳性。低位腰椎间盘突出症患者可以出现跟腱反射消失，高位椎间盘突出可以出现膝腱反射减弱或消失。

　　5.如果出现双下肢肌力减退、肌张力增高、病理发射阳性，必须进一步检查排除颈椎病或脊髓、颅脑病变。

　　6.影像学资料必须是质量好的图片资料，能够见到和症状一致的椎间盘突出影像，X光片是常规检查影像资料，可以发现椎间盘突出间接影像，例如骨质增生、椎间隙变窄、脊柱侧弯、腰椎生理曲度变直、腰椎不稳等，还可发现脊椎滑脱、畸形，是脊柱疾病必须首要的检查资料。CT检查可清晰见到椎间盘突出表现，是最基本的影像资料。对于部分患者需要核磁共振检查，进一步了解椎管内神经、椎间盘等详细情况，特别是和炎性、肿瘤疾病鉴别，核磁共振具有独特优势。

　　治疗策略：

　　1.影像学的椎间盘突出，无临床症状，只需要加强腰部劳动保护，严密观察，不需要临床医学治疗。

　　2.早期椎间盘突出症，影像学检查为澎出、轻度突出，症状轻微，腰痛无腿痛患者，卧床休息，腰椎牵引或理疗、中医药保守治疗。

　　3、腰痛反复发作，保守治疗无效，特别是卧床无痛、站立疼痛的患者，经核磁共振检查发现为椎间盘澎出、轻度突出。应及时行椎管内介入镇痛治疗（水刀治疗），如果同时行经皮椎间盘射频消融减压，会取得更加好的疗效。

　　4.出现坐骨神经痛患者，不建议行椎间盘射频减压治疗，对于首次发作或影像学表现较轻的椎间盘突出椎管内镇痛治疗（水刀疗法）。结合腰椎牵引、中医药治疗，大部分患者可以获得很好疗效。

　　5.影像学检查巨大椎间盘突出、椎间盘脱出、合并相应神经症状的患者，不要行任何保守治疗，应尽早手术，以免神经损害不能恢复。对于椎间盘突出反复发作3次以上，影像学检查椎间盘突出合并腰椎不稳定或滑脱，应该果断接受手术治疗，不仅行椎间盘髓核摘除，而且要行椎间融合钉棒固定，巨大间盘突出、极外侧间盘突出、合并椎管狭窄椎间盘突出，均需要做椎间融合内固定手术。

　　6.椎体之间不稳定、椎体滑脱等力学改变可以影响整个脊椎功能，可以是椎间盘突出治疗效果减低，甚至在椎间盘切除手术后不稳、滑脱加重，产生症状，治疗失败。所以，合并腰椎不稳定患在行椎间盘突出髓核摘除手术时一定要同时行钉棒固定椎间融合手术，为切除巨大椎间盘突出行手术治疗的患者，为防止手术后腰椎不稳发生，也要同时行钉棒固定椎间融合手术。

　　7.椎间盘突出症的治疗是一个系统工程，在诊断明确基础上，每个治疗措施都要考虑到脊椎的整体性能，一个正常的脊柱，必须是稳定、椎管容积正常、功能良好的解剖复合体。不顾及脊柱稳定、神经受压或化学损害，因惧怕手术，盲目固执采用保守治疗的做法是不可取的。>